病人投狀式

病人投狀式

某道某府某縣某郷某坊巷,居住奉大道弟子姓某。

右某伏爲本家某人,年紀月日時生。於甚年月日得患甚病,醫藥無効。切慮邪祟纏逐在身,枉傷性命。或夢中交徃男女神鬼,或因卜出,子細於狀内稱說。謹具狀投。

靈寳淨明院外壇。伏望法慈,救治施行。謹狀。

年月日。具位姓某押。

本章完

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