申北斗七王宫狀式

北極驅邪院，當院據國號某州縣某人狀投稱將帶家眷，深慮各人此去年庚不正，別受災厄，乞賜㔶盖衛䕶，願獲平寧。當院遂依式將某人年命於某處方下靈盖，具事由飛。

奏，并申泰山，請計會本屬城隍，差神將同干繫等神巡䕶，係㔶盖人口，一年之内，管獲平寧，無諸災禍。今具某人等年命寄㔶盖宫分如後：

一人弟子某，本命丑亥生，行年幾歳，寄入北斗巨門少卿王宫。右具如前。當院已具前項事理施行去訖，謹具狀申北斗七王宫，伏乞聖慈特降恩命指揮。謹録狀上，謹狀。