申帝君式

或申三十六神王。

具法位姓某

今據某州某縣某人狀某事，爲此須至申上者。

右所據某人前項陳述，謹具申束縛百邪帝君、救治百病帝君聖前。伏望聖慈，差撥神兵將吏，前去某人家。同與本州城隍，監勒本人家土地、司命六神，子細搜捉於某人身中爲禍作病邪神鬼祟。不問親踈，一例擒赴天獄，依天條治罪施行。仍乞放，令某人日下痊安分明，於本人家報應。謹狀。

太歳某甲子年月日具位姓某狀。

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