太歳某月日時奉詞

白絹四十尺，金三兩，白銀三兩，眞丹二兩，米五斗，薪二束，手巾九條，刀子九口，澡盆澡盤各一，黄素四十尺，金鐶六雙，絳紋三十尺，銀鐶一雙，朱五斤，紫綾四十尺，碧𢇁五兩，黄布3八十尺，黄紙一百張，黄筆一雙，金刀一口，五方綵三丈九尺，東青九尺，南絳三尺，西白七尺，北皂五尺，中央黄一十二尺，皆用紋。Tr.

右二十一件，某受三皇一部法信。無者注闕，准者各詔之，詞後有隨𥙷偏受，各隨願也。Tr.

某州縣鄉里係天師，某治炁某弟子姓名，年如干歲，字某，戸屬男女官主者姓名，治男女官道士姓名。Tr.