第二判狀式

付本人家土地司命六神，仰詳狀内所陳，事理火急，不移時刻。子細於患人身中及四圍上下，搜捉爲禍作病邪神鬼祟，男傷女亡，依草附木等精恠。分明收捉，付差去神將吏兵。押赴東嶽，依天律施行。如是内外家親，仰押赴元來去處收管，不得再來爲禍。仍不得客情蓋庇，致令走透。須管患人日下痊安，入夜分明，於本家報應，不得違滯。如違，申奏上天，乞依太上洞神堂誓律令施行。

年月日時遣押。

此一狀，燒於病人家竈前。